Debata zaczęła się od milionowych kontraktów i lekarza, który według danych NFZ miał pracować 72 godziny na dobę. Jednak projekt, który jest już w Sejmie, idzie znacznie dalej. Państwo chce ograniczyć nie tylko wysokość wynagrodzeń finansowanych przez NFZ, lecz także łączny wymiar pracy medyków, sposób zawierania kontraktów i możliwość pracy w kolejnych placówkach. NFZ otrzyma szersze narzędzia kontrolne, a dane o kosztach zatrudnienia mają być analizowane systemowo. Najważniejsze pytanie brzmi więc nie: „ile powinien zarabiać lekarz?”, ale czy centralne uporządkowanie rynku pracy poprawi sytuację pacjentów, czy stworzy nowe problemy szczególnie w szpitalach powiatowych.
Jeszcze kilka tygodni temu dyskusję można było sprowadzić do jednego chwytliwego hasła: rząd bierze się za „lekarzy milionerów”.
Dziś wiadomo już, że takie ujęcie pokazuje tylko fragment przygotowywanej reformy.
Rządowy projekt dotyczący zatrudniania i wynagradzania personelu medycznego wpłynął do Sejmu 28 września. Otrzymał numer druku 3157, a 30 września został skierowany do pierwszego czytania w Komisji Zdrowia.
Nie jest to więc już wyłącznie zapowiedź ministra czy premiera. Rozpoczął się parlamentarny etap prac nad rozwiązaniami, które mogą istotnie zmienić funkcjonowanie publicznego rynku medycznego.
76 tysięcy to najbardziej widoczna część reformy
Najłatwiejszym do przedstawienia elementem projektu jest limit wynagrodzenia.
Maksymalna stawka godzinowa za świadczenia finansowane przez NFZ ma odpowiadać 1/20 minimalnego wynagrodzenia za pracę. Przy obecnych parametrach rząd wskazuje kwotę około 240 zł brutto za godzinę.
Miesięczne wynagrodzenie za świadczenia finansowane ze środków NFZ nie będzie mogło przekraczać odpowiednio 8-krotności minimalnego wynagrodzenia przy jednym pełnym etacie oraz 16-krotności przy pracy odpowiadającej dwóm etatom.
Przy minimalnym wynagrodzeniu w wysokości 4806 zł oznacza to maksymalnie 76 896 zł miesięcznie.
To dużo.
Ale istotne jest coś innego: projekt nie ustanawia generalnej granicy wszystkich dochodów lekarza czy innego pracownika medycznego. Reguluje wynagrodzenie związane ze świadczeniami finansowanymi przez NFZ.
Lekarz nadal będzie mógł uzyskiwać dochody z działalności prywatnej czy innych aktywności zawodowych nieobjętych tym mechanizmem.
Dlatego popularne określenie „limit zarobków lekarzy” jest sporym uproszczeniem.
Dwa etaty. I ani godziny więcej?
Jeszcze ważniejsza od limitu finansowego może okazać się regulacja czasu pracy.
Łączny wymiar pracy medyka u wszystkich świadczeniodawców realizujących kontrakty NFZ ma nie przekraczać równowartości dwóch pełnych etatów.
W założeniach projektu odpowiada to 320 godzinom miesięcznie.
Rząd tłumaczy zmianę również bezpieczeństwem pacjentów. W ostatnich miesiącach podawano przykłady osób formalnie wykazywanych w kilku placówkach w wymiarze, którego fizycznie nie dało się przepracować.
Jeżeli system pokazuje, że człowiek pracuje więcej niż 24 godziny w ciągu doby, problem nie dotyczy już wysokości jego wynagrodzenia. Dotyczy również wiarygodności dokumentacji, sposobu rozliczania pieniędzy publicznych i bezpieczeństwa osoby leżącej na stole operacyjnym.
Ale limit dwóch etatów otwiera drugą stronę tej samej dyskusji.
W części szpitali lekarz zatrudniony w kilku placówkach nie jest patologią systemu, lecz jednym ze sposobów uzupełnienia braków kadrowych.
I właśnie tutaj zaczynają się trudniejsze pytania.
Pół etatu stanie się przepustką do szpitala
Projekt przewiduje, że lekarze, pielęgniarki, położne, fizjoterapeuci i ratownicy medyczni udzielający świadczeń w leczeniu szpitalnym oraz przyszpitalnej ambulatoryjnej opiece specjalistycznej będą co do zasady zatrudniani u świadczeniodawcy przynajmniej w wymiarze odpowiadającym połowie etatu.
To bardzo istotna zmiana.
Dzisiaj szpital może korzystać ze specjalisty tylko przez określony czas: na pojedyncze dyżury, zabiegi albo kilka godzin poradni.
Po zmianach swoboda takiego organizowania pracy może zostać ograniczona.
Rząd zakłada, że dzięki temu zespoły mają stać się bardziej stabilne, a pracownik mocniej związany z placówką.
Tyle że to, co może uporządkować duży szpital wojewódzki lub kliniczny, nie musi równie dobrze działać w niewielkim szpitalu powiatowym.
Jeżeli specjalista potrzebny jest tylko przez część tygodnia, obowiązek organizowania zatrudnienia odpowiadającego połowie etatu może całkowicie zmienić rachunek ekonomiczny.
Chcesz pracować gdzie indziej? Może być potrzebna zgoda
Jeszcze bardziej interesujący jest kolejny mechanizm.
Praca u następnego świadczeniodawcy ma wymagać zgody dotychczasowych pracodawców.
To rozwiązanie zmienia filozofię całego systemu.
Dotychczas rynek medyczny w znacznym stopniu opierał się na mobilności specjalistów. Jeden lekarz mógł rano pracować w jednym szpitalu, później prowadzić poradnię w drugim, a następnie pełnić dyżur gdzie indziej.
Można dyskutować, czy taki model był zdrowy.
Problem polega na tym, że przez lata właśnie na nim zbudowano znaczną część funkcjonowania ochrony zdrowia.
Teraz państwo próbuje ograniczyć tę konstrukcję administracyjnie.
Może to zmniejszyć zjawisko fikcyjnych grafików i wielokrotnego wykazywania tego samego pracownika.
Może jednak również ograniczyć dostęp szpitali do deficytowych specjalistów.
Dopiero praktyka pokaże, która z tych konsekwencji okaże się silniejsza.
Koniec wynagrodzenia „od kontraktu”
Projekt ingeruje również w sposób konstruowania umów.
Wynagrodzenie pracownika medycznego nie będzie mogło być ustalane jako określony procent wartości kontraktu placówki z NFZ.
To szczególnie ważne w tych zakresach świadczeń, w których lekarze otrzymywali część przychodu generowanego przez oddział, poradnię albo konkretny rodzaj procedury.
Państwo chce przeciąć mechanizm, w którym rosnący kontrakt NFZ niemal automatycznie przekłada się na wzrost wynagrodzenia konkretnego medyka.
Równocześnie ograniczona ma zostać możliwość zawierania umów poprzez spółki i spółdzielnie lekarskie.
To nie jest kosmetyczna korekta.
Rząd próbuje zamknąć kilka dróg, którymi ustawowe ograniczenia mogłyby być obchodzone.
NFZ ma wiedzieć, gdzie naprawdę pracuje medyk
Sam zakaz bez kontroli niewiele zmienia.
Dlatego drugi filar reformy stanowią dane.
NFZ ma otrzymać szersze możliwości pozyskiwania informacji pozwalających ustalić rzeczywisty czas pracy personelu i miejsca udzielania świadczeń.
Ministerstwo Zdrowia już wcześniej zapowiadało obowiązek raportowania rzeczywistych grafików.
Jeżeli ta część systemu zadziała zgodnie z założeniami, Fundusz powinien być w stanie zestawić ze sobą informacje pochodzące z różnych placówek.
Wtedy lekarz wykazany w tym samym czasie w dwóch odległych szpitalach przestaje być problemem do wykrycia przez dziennikarza albo kontrolera przypadkiem przeglądającego dokumentację.
Staje się anomalią możliwą do wychwycenia przez system.
I właśnie ta część zmian może mieć większe znaczenie niż medialnie atrakcyjny limit 76 tys. zł.
Państwo zacznie dokładniej liczyć koszty personelu
Większą rolę ma otrzymać również Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.
Rząd chce dokładniej analizować koszty zatrudnienia personelu medycznego i zestawiać je z finansowaniem świadczeń.
To niezwykle istotne, bo jedna z największych słabości systemu przez lata polegała na tym, że państwo finansowało świadczenia, ale nie zawsze dysponowało wystarczająco dokładnym obrazem tego, jaka część pieniędzy pochłaniana jest przez poszczególne składniki działalności placówki.
Nowe rozwiązania mają dać regulatorowi znacznie dokładniejszy obraz rynku pracy.
A to oznacza również zwiększenie możliwości ingerowania w niego w przyszłości.
Jawne konkursy mogą okazać się małą rewolucją
Mniej medialna, ale bardzo interesująca jest zapowiadana większa przejrzystość postępowań konkursowych prowadzonych przez publiczne placówki.
Publikowane mają być między innymi informacje o ofertach, wynikach postępowań i zawieranych umowach.
Dla mieszkańca może to brzmieć jak szczegół administracyjny.
Dla osób zajmujących się kontrolą finansów publicznych jest to jednak zmiana bardzo konkretna.
Jeżeli informacje będą rzeczywiście publiczne i porównywalne, będzie można znacznie łatwiej odpowiedzieć na pytania:
ile szpital płaci za konkretnego specjalistę?
Ile oferuje inna placówka?
Czy konkurs rzeczywiście miał kilku zainteresowanych?
Jak zmieniała się cena pracy konkretnej specjalizacji?
Czy brak lekarza rzeczywiście wymuszał nadzwyczajnie wysoki kontrakt?
Transparentność może w tym przypadku działać skuteczniej niż część administracyjnych zakazów.
„Lekarz milioner” jest dobrym hasłem. Ale system jest bardziej skomplikowany
Rząd ma mocne argumenty.
Jeżeli publiczna placówka wypłaca pojedynczej osobie kilka milionów złotych rocznie, a inny medyk pojawia się w dokumentacji jako pracujący przez kilkadziesiąt godzin na dobę, trudno twierdzić, że nie ma problemu.
Tyle że pojedyncze skrajne przypadki nie odpowiadają jeszcze na pytanie o konsekwencje regulacji dla całego systemu.
Najważniejsze będzie ustalenie, ilu lekarzy rzeczywiście przekracza proponowane limity, w jakich specjalizacjach, w jakich placówkach i przede wszystkim – dlaczego.
Jeżeli wysokie stawki są efektem sztucznej konstrukcji kontraktowej, reforma może ograniczyć marnowanie publicznych pieniędzy.
Jeżeli jednak wynikają z dramatycznego braku specjalistów, ustawowy limit nie stworzy nowych lekarzy.
Może jedynie zmienić cenę ich pracy.
A wtedy problem może pojawić się gdzie indziej.
Największe ryzyko może dotyczyć szpitali powiatowych
Duży ośrodek kliniczny ma renomę, możliwość szkolenia specjalistów, zaplecze naukowe, większy zespół i zazwyczaj większą elastyczność organizacyjną.
Szpital powiatowy często nie posiada żadnego z tych atutów.
Ma za to izbę przyjęć lub SOR, oddziały, które muszą funkcjonować przez całą dobę, i ustawowe wymagania dotyczące obsady.
Jeżeli brakuje specjalisty, dyrektor nie może powiedzieć pacjentom:
„Limit został osiągnięty. Zapraszamy za tydzień”.
Musi znaleźć człowieka.
Do tej pory jednym ze sposobów było zapłacenie więcej.
Jeżeli państwo ograniczy tę możliwość, powinno równocześnie wiedzieć, czym ją zastąpi.
To właśnie tutaj rozstrzygnie się, czy nowe przepisy będą reformą, czy jedynie administracyjnym zamrożeniem ceny pracy.
1,4 miliarda z alkoholu nie rozwiązuje tego problemu
Równolegle rząd chce zwiększyć akcyzę na alkohol.
Od 2027 roku wzrosną stawki na alkohol etylowy, piwo, wino i inne napoje alkoholowe. W latach 2027–2028 dodatkowe 1,4 mld zł rocznie ma zasilać NFZ.
To nowy mechanizm: pieniądze uzyskane z podwyżki mają zostać skierowane właśnie do ochrony zdrowia.
Ale dodatkowe finansowanie nie rozwiązuje problemu organizacji rynku pracy.
Można dołożyć miliard albo kilka miliardów złotych do NFZ, ale jeśli w konkretnym powiecie brakuje anestezjologa, radiologa czy chirurga, pieniądze same nie obsadzą dyżuru.
I dlatego oba elementy rządowego pakietu – zwiększenie przychodów NFZ i ograniczenie kosztów wynagrodzeń – trzeba analizować razem.
Reforma zaczyna dotykać czegoś więcej niż portfela lekarza
Najważniejsza zmiana nie polega więc na ustanowieniu liczby 76 896 zł.
Państwo tworzy system, w którym chce jednocześnie określić maksymalną cenę pracy finansowanej przez NFZ, maksymalny wymiar tej pracy, minimalny wymiar zatrudnienia u świadczeniodawcy, zasady podejmowania zatrudnienia w kolejnej placówce oraz sposób zawierania kontraktów.
Do tego dochodzą dokładniejsze dane, kontrole NFZ oraz większa przejrzystość umów.
To już nie jest wyłącznie walka z „kominami płacowymi”.
To próba przebudowy rynku pracy w publicznej ochronie zdrowia.
Jeżeli reforma zadziała zgodnie z zamierzeniami rządu, może ograniczyć fikcyjne grafiki, nieprzejrzyste kontrakty i sytuacje, w których ogromna część publicznych pieniędzy trafia do pojedynczych osób.
Jeżeli jednak ustawowe ograniczenia zderzą się z realnym niedoborem personelu, skutki mogą zobaczyć przede wszystkim pacjenci: w zamkniętej poradni, trudniejszym do obsadzenia dyżurze albo kolejnym oddziale zawieszającym działalność.
Dlatego w dalszych pracach nad ustawą warto patrzeć mniej na efektowną figurę „lekarza milionera”, a bardziej na jedno praktyczne pytanie:
kto następnego dnia po wejściu nowych przepisów przyjdzie na dyżur w szpitalu powiatowym?
Bo dla pacjenta właśnie to będzie prawdziwym testem tej reformy. Czytaj dalej Wybraliśmy teksty, które naturalnie prowadzą czytelnika dalej.Ten temat ma ciąg dalszy